烟台市医保医师信用管理办法    

第一章  总  则

第一条 为推进我市医疗保障信用管理体系建设，规范医保医师医疗服务行为，维护参保人员合法权益，确保医疗保障基金安全运行，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国执业医师法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《山东省社会信用条例》等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称医保医师是指在本市医疗保障定点医疗机构依法注册执业、具有处方权，愿意为参保人员及特殊群体（以下简称参保人）提供医疗服务的执业医师或执业助理医师。

第三条 本办法适用于医保医师的信用承诺、信息归集、信用评价、信息披露、信用应用、信用修复等活动。

第四条 医保医师信用管理工作遵循公平、公开、公正、客观、准确的原则。

第五条 市级医疗保障行政部门主管全市医保医师的信用管理工作。

市级医疗保障经办机构负责组织开展全市医保医师信用管理工作；负责市本级定点医疗机构医保医师的档案管理和医疗服务行为监督、奖惩等信用管理工作；建立全市统一的医保医师档案信息库。

各区市医疗保障行政部门及经办机构负责辖区内医保医师的档案管理、医疗服务行为监督、奖惩等信用管理工作。

第六条 定点医疗机构受医疗保障经办机构委托，承担本单位医保医师的具体管理工作，制定医保医师管理制度，建立医保医师诚信档案，配合医疗保障经办机构实施医保医师的政策培训、信用承诺、违规认定、处理公告等工作。

第二章  信用承诺

第七条 医保医师实行行业管理信用承诺制度，根据医疗保障行政部门相关要求，医保医师做出自律管理、依法履职、诚信服务的公开承诺，并接受社会监督。

信用承诺作为对医保医师事中事后监管、实施医保信用分类监管的重要依据。

第八条 医保医师的主要职责：

（一）熟悉医疗保障相关政策规定，熟练掌握并严格执行《药品目录》《诊疗项目及服务设施目录》范围和标准，自觉履行服务协议；

（二）严格执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，做到人证相符，杜绝冒名就医、住院；

（三）认真书写病历、处方等医疗文书，确保医疗记录客观、真实、准确、及时、规范、完整，严格按照医学规范和医疗保障工作需要填写疾病诊断、手术操作等信息；

（四）坚持因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，不降低服务质量和标准；

（五）坚持首诊负责制，认真执行逐级转诊制度，不得以医保控费为由推诿、拒收参保患者，严格执行入、出院标准，不得挂床住院、分解住院，不诱导轻症患者入院；

（六）严格执行住院参保病人告知、签字同意制度，由参保人员个人全额承担的医疗费用须经参保人员或其家属签字确认；

（七）为参保人员、离休人员等提供就医及用药咨询等相关服务；

（八）配合医疗保障部门的监督检查；

（九）按照医疗保障部门要求协助做好其他相关工作。

第九条 定点医疗机构负责组织本院医保医师签署《医保医师信用承诺书》并纳入诚信档案。医保医师执业地点等发生变更应重新做出信用承诺。

第三章  信息归集

第十条 应当归集的医保医师信用信息包括基础信息、违规信息、表彰奖励、评价结果等。

市级医疗保障经办机构负责汇集和管理医保医师信用信息，区市医疗保障经办机构及医保医师所属医疗机构应及时更新、维护医保医师信用信息。

第十一条 应当由医疗机构归集上报的信用信息包括基础信息和表彰奖励信息。

（一）基础信息包括姓名、证件类型、证件号码、性别、执业地点、执业类别等。

（二）表彰奖励信息包括各级党委、人民政府等对医保医师在诚实守信方面的表彰奖励、典型示范等。

第十二条 应当由医疗保障经办机构归集的信用信息包括基础信息、违规信息。

（一）医疗机构上报的医师基础信息，包括姓名、证件类型、证件号码、性别、执业地点、执业类别等。

（二）违规信息包括执法检查、稽核检查、医保智能监管系统中的违规数据，执法检查和稽核检查形成的最终处理意见或处罚决定的案件信息等。

第十三条 应当由市级医疗保障经办机构归集的评价结果包括信用指标编码、信用指标名称、指标类型、指标值、评价机构、评价时间、评价描述、采集日期等。

第四章  信用评价

第十四条 医保医师信用评价是指医疗保障经办机构或受委托的第三方信用服务机构依照医保医师信用评价指标，通过行政检查、稽核检查、智能监控、案件查处等途径，对医保医师开展医疗服务、执行医保政策、履行服务协议等情况进行管理考核，并出具评价结果的过程。

第十五条 市级医疗保障行政部门建立全市统一的医保医师信用评价指标，各级医疗保障经办机构具体执行。

第十六条 医保医师信用评价实行计分制动态管理，每人每年初始分数为12分，医保医师有违反有关法律法规、医保服务协议行为的，扣除相应分值；医保医师有表彰奖励的，增加相应分值，具体标准按照烟台市医保医师信用评价指标执行。扣分、加分在一个医疗保险会计结算年度周期内累计计算，期末分数清零后进入下一周期重新计算。

在同一案件或一次检查中，医保医师有多次同一评价指标扣分情形的，按一次（例）行为予以扣分，有两种及以上扣分情形的，扣分分值累计计算。

卫生健康行政部门批准多点执业的医保医师在不同执业地点违规的，扣分分值累计计算。

第十七条 各级医疗保障经办机构或受委托的第三方信用服务机构根据医保医师的信用分数确定等级，信用等级统一划分为A、B、C、D，E，分别代表信用极好，信用良好、信用一般、信用欠佳、信用极差。周期考核评价得分12分以上的，评为A级；得分12分的，评为B级；得分满7分不满12分的，评为C级；得分满1分不满7分的，评为D级；得分不满1分的，或连续三年不满7分的，评为E级。

第十八条 各级医疗保障经办机构对所辖区医保医师作出扣分处理的，应当提前5个工作日出具违规处理通知书，告知医保医师本人及其所在医疗机构。医保医师对处理决定有异议的，应当在接到书面通知5个工作日内向所属辖区医疗保障经办机构提交陈述申辩书，医疗保障经办机构复核后做出最终处理。

第十九条 市级医疗保障经办机构或受委托的第三方信用服务机构在一个评价周期结束后，出具医保医师信用评价结果。

第五章 信息披露

第二十条 市级医疗保障行政部门为医保医师提供本人信用信息查询通道，并将部分医保医师信用信息通过部门或政府网站等渠道向社会进行公示。

第二十一条 医疗保障行政部门应当加强部门间信用共享，按照信用主管部门的要求，及时推送医疗保障领域的行政处罚、奖惩结果等信用信息。

第二十二条 医疗保障经办机构应当充分发挥社会监督作用，通过设立意见箱、公布监督投诉电话等监督措施，及时掌握医保医师医疗服务行为及遵守医疗保障法律法规等情况。医疗机构应当向社会公开监督方式，接受参保人员和社会各界的监督。

第二十三条 医疗保障行政部门应当及时发布医保领域信用风险提示信息，公开曝光医保医师违规失信案例，鼓励社会各方参与监督，举报医保医师违法违规和失信行为。

第六章 信用应用

第二十四条 医疗保障经办机构根据医保医师的信用评价结果，对不同信用等级的医保医师进行分级分类管理。

第二十五条 医疗保障经办机构根据医保医师的评价结果，对医保医师作出相应处理，并通报所在医疗机构：

（一）年度内累计分数达到12分以上的，优先入选年度优秀医保医师评选，通过医疗保障官方网站及其他媒体向社会宣传守信医保医师；

（二）年度内累计扣减1分的，给予警示提醒；

（三）年度内累计扣减2分的，给予约谈；

（四）年度内累计扣减4分的，暂停医保结算资格1个月；

（五）年度内累计扣减6分的，暂停医保结算资格3个月；

（六）年度内累计扣减12分及以上或连续三年违规扣分6分以上的，列入医保医师重点监控名单，并视情节严重程度给予停止1-5年医保结算资格的处理；列入重点监控名单医保医师的违规行为要通报同级卫生健康行政部门；涉嫌违反法律或行政法规的，医疗保障经办机构应及时提请行政部门进行行政处罚或由行政部门移送司法机关。

被暂停医保结算资格的医保医师所发生的医疗费用，不得通过医保系统上传，医疗保障经办机构不予支付；暂停医保结算期限可跨医疗保险会计结算年度执行。

第七章 信用修复

第二十六条 医保医师信用修复是指被暂停医保结算资格的医师暂停期满后，按照规定程序申请恢复结算资格的过程。

第二十七条 被暂停医保结算的医师期满如需恢复结算资格，应当在期满10个工作日前向其所在医疗机构提交信用修复申请书，由医疗机构初审后，附审核意见，报所属辖区医疗保障经办机构。

医疗保障经办机构接到申请10个工作日内，作出是否同意恢复决定。

被暂停医保结算的医师暂停期满后本人未主动申请信用修复的，不予恢复结算资格。

第八章 附则

第二十八条 定点医药机构内从事护理、医技、药事、物价管理等与医疗保障工作相关的工作人员和乡村医生参照本办法执行。

第二十九条 本办法由烟台市医疗保障局负责解释。

第三十条 本办法自2023年9月19日起施行，有效期至2028年9月18日。凡以前规定与本办法规定不一致的，按本办法规定执行。

附件：1.烟台市医保医师信用承诺书

2.烟台市医保医师信用评价指标

3.烟台市医保医师违规处理通知书

4.烟台市医保医师陈述申辩书

5.烟台市医保医师信用修复申请书

附件1

烟台市医保医师信用承诺书

本人               ，身份证号码                           ，

郑重承诺：

本人承诺了解掌握并遵照《社会保险法》《执业医师法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《烟台市基本医疗保险服务协议》《烟台市医保医师信用管理办法》等法律法规及相关政策规定，严格履行医保医师工作职责，同时遵守以下承诺：

1.遵守国家和地方医疗保障领域法律法规；

2.严格执行医疗保障政策，诚信履行医保服务协议，坚决维护医保基金安全；

3.确保提供的所有资料或信息均合法、真实、有效，并对所提供资料的真实性负责；

4.自愿接受医务人员业务和医保知识培训；

5.自愿接受医疗保障行政部门和医疗保障经办机构依法依规开展的监督检查和信用评价；

6.自觉接受其他行政部门、行业组织、社会公众、新闻舆论的监督；

7.发生违反前款规定之失信行为，依照相关条款接受医疗保障行政部门给予的约束与惩戒，并依法承担相应责任。

若违反上述承诺，自愿接受处理。

承诺人（签字）：

单位（盖章）：

年   月   日

附件2

烟台市医保医师信用评价指标     

附件3

烟台市医保医师违规处理通知书     

医疗机构名称：             文号：   医保医师处〔   〕

本文书一式三份，经办机构留存一份，医师本人及所属机构各执一份。

附件4

烟台市医保医师陈述申辩书   

                                                                                                    医疗机构名称：             处理通知书文号：

附件5

烟台市医保医师信用修复申请书     

本文书一式三份，经办机构留存一份，医师本人及所属机构各执一份。